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患者信息

*患者姓名：

患者性别：

男 女

患者年龄：

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患者体重：

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原患疾病：

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就诊医院：

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过敏史：

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用药信息

*怀疑药品名称：

生产企业名称：

请输入生产企业

生产批号：

请输入生产批号

用法用量：

请输入用法用量

并用药品名称：

请输入并用药品名称

生产企业名称：

请输入生产企业名称

生产批号：

请输入生产批号

过程描述

*过程描述：

请输入过程描述5-500个字符

报告者联系方式

*报告者姓名：

请输入报告者姓名

*手     机：

*是否同意随访：

是 否

*填表日期：

请输入填表日期

备注：
1.请尽可能完整的填写报告表，其中“*”为必填项目。
2.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，每次XX量，每日XX次，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。